Викладач: Білоусова З.В. Група: 3 – Б л/с. Дата: 02.05.2022 р. Предмет: Акушерство Лекція №2. Тема: Фізіологічний післяпологовий період. Післяпологові септичні захворювання.

Викладач:   Білоусова З.В.

Група:  3 – Б л/с.

Дата: 02.05.2022 р.

Предмет: Акушерство

Лекція №2. Тема: Фізіологічний післяпологовий період. Післяпологові септичні захворювання.

Завдання: ознайомитись з матеріалом, скласти конспект в зошиті.

Післяпологовий (пуерперальний) період починається після народження посліду і триває 6-8 тижнів. Упродовж цього періоду в організмі жінки зникають зміни, пов'язані з вагітністю та пологами, зазнають зворотного розвитку (інволюції) статеві органи. Винятком є молочні залози, які досягають розквіту своєї функції. Найшвидше процеси інволюції відбуваються у перші 2 тижні після пологів.

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Ранній післяпологовий період.

Перші 2 години після народження посліду виділяють окремо й називають раннім післяпологовим періодом, оскільки цей час найбільш небезпечний щодо можливих ускладнень.

Упродовж перших двох годин після пологів відбуваються процеси адаптації організму жінки до нових умов. Після пологів та пов'язаного з ними значного фізичного навантаження породілля відчуває втому. Саме в цей час найчастіше виникають важкі ускладнення — післяпологові кровотечі різного генезу, тому перші дві години породілля проводить у пологовій залі.

Після закінчення третього періоду пологів та проведення первинного туалету новонародженого проводять ретельний огляд пологових шляхів: промежини, статевих губ, ділянки клітора.

За показаннями оглядають шийку матки за допомогою дзеркал.

Якщо виявлені розриви — їх негайно зашивають (спочатку — розриви шийки матки, потім піхви, в останню чергу — промежини).

Для контролю крововтрати під таз породіллі підкладають лоток, у який стікає кров зі статевих шляхів. Кров з лотка переливають у градуйований посуд (об'ємний метод визначення крововтрати). Зважують перевязувальний матеріал та віднімають вагу сухих серветек (ваговий метод визначення крововтрати). Загальна крововтрата не повинна перевищувати 200-250 мл, а максимальна фізіологічна крововтрата — 0,5% маси тіла жінки, проте не більше 400 мл (500 мл)**. 

Для простоти визначення фізіологічно допустимої крововтрати (ФДК) слід масу роділлі поділити на 2 та помножити на 10.

Наприклад, роділля важить 60 кг. 60 / 2 = 30,  30 * 10 = 300, ФДК=300мл. 

Протягом раннього післяпологового періоду лікар та акушерка уважно стежать за станом породіллі:

- вимірюють AT, пульс, температуру тіла,

- контролюють стан матки: її консистенцію, висоту стояння дна над рівнем верхнього краю лобкового зчленування,

- кількість крові, що виділяється зі статевих шляхів,

- контролюють стан сечового міхура (при необхідності проводиться спорожнення катетером). 

Якщо стан породіллі залишається задовільним, через 2 години її переводять до післяпологової палати.

Функції акушерки у ранньому післяпологовому періоді:

• спостереження за загальним станом та гемодинамікою — AT, пульс, колір шкірних покривів;

• контроль кількості кров'янистих виділень;

• контроль стану матки — зовнішній масаж матки кожні 15 хвилин протягом перших 2 годин післяпологового періоду;

• при необхідності проведення катетеризації сечового міхура;

• огляд пологових шляхів за показанням;

• ушивання розривів при необхідності;

• спостереження за станом новонародженого, який перебуває біля матері в пологовій залі;

• первинний туалет новонародженого, обробка пуповини, антропометрія новонародженого, заповнення браслеток, одягання дитини;

• вчасне переведення і транспортування в післяпологову палату. 

Пізній післяпологовий період.

Розпочинається через 2 год після закінчення пологів і триває до 6-8 тижня після пологів.

Інволюція матки. Одразу після народження плода матка різко зменшується в розмірах. Її маса досягає 1000 г, довжина близько 15 см.

В кінці першої доби дно матки розміщується на рівні пупка.

Протягом першого тижня після пологів дно матки щодня опускається на 2 см (або на 1 поперечний палець).

На 4-5-ту добу дно матки має перебувати посередині між пупком та лоном.

На 9-10-ту добу — зникає за лоном і надалі через передню черевну стінку не пальпується.

Наприкінці післяпологового періоду довжина матки становить 8-9 см, маса така сама, як до вагітності — 50 г.

У перші 3-4 доби після пологів за умов фізіологічного перебігу пуерперію порожнина матки залишається стерильною. Відбувається її очищення від залишків децидуальної оболонки, згустків крові, оскільки одразу після пологів внутрішня поверхня матки являє собою суцільну ранову поверхню з найбільш глибокими змінами в ділянці плацентарного майданчика. Процеси загоєння супроводжуються утворенням ранового секрету — лохій.

Лохії складаються з клітин крові, залишків децидуальної оболонки та інших тканинних елементів.

Протягом післяпологового періоду характер лохій змінюється:

- у перші 3 доби після пологів лохії мають кров'янистий характер,

- з 4-ї до 6-ї доби вони кров'янисто-серозні,

- з 7 по 9 добу — серозно-кров'янисті,

- з 10 дня — лохії світлі, серозні,

- на 5-6 тиждень пуерперію їх виділення припиняється. 

Шийка матки. Після народження посліду шийка матки розкрита на 10-12 см і вільно пропускає кисть руки.

На 3 добу внутрішнє вічко пропускає один поперечний палець, на 7-9-ту добу воно закривається.

Повністю шийка матки формується на третьому тижні після пологів: зовнішнє вічко закривається, набуваючи щілиноподібної форми. До 3-4 тижня пуерперального періоду відновлюється тонус зв'язкового апарату матки, м'язів тазового дна. Маткові труби та яєчники займають попереднє положення.

Менструальний цикл. У жінок, що не годують грудьми, через 8-10 тижнів відновлюється менструальний цикл.

У матерів-годувальниць у період лактації менструації зазвичай відсутні — фізіологічна лактаційна аменорея — проте у деяких жінок циклічні зміни в яєчниках та матці відновлюються і може настати вагітність. 

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ.

Після неускладнених пологів стан породіллі задовільний. Скарг зазвичай не буває. У жінок після повторних пологів скорочення матки інколи бувають болючими, особливо під час годування. Для зменшення болю можна приймати анальгін або ацетилсаліцилову кислоту.

Температура тіла породіллі при фізіологічному перебігові пуерперію нормальна. У першу добу після пологів допустиме одноразове незначне (до 38°С) підвищення температури внаслідок фізичного та емоційного перенапруження. Підвищення температури у наступні дні свідчить про початок запального процесу в матці чи молочних залозах.

Артеріальний тиск у породіль повинен досягти вихідного рівня (яким був до вагітності). У жінок, які хворіли на прееклампсію, артеріальний тиск необхідно постійно контролювати і після пологів.

Пульс дещо сповільнений, у межах 64—72 за 1 хв, задовільного наповнення.

Для профілактики післяпологових септичних ускладнень дуже важливим є дотримання правил асептики.

Лікар та акушерка післяпологового відділення щодня стежать за перебігом післяпологового періоду.

Оцінюють:

• загальний стан та самопочуття породіллі (скарги, сон, апетит);

• температуру тіла. Вимірювання проводять двічі на добу, за потреби — термометрія через 3 години;

• артеріальний тиск, пульс;

• стан молочних залоз та сосків (наявність інфільтратів, лактостазу, тріщин сосків);

• висоту дна матки над симфізом, стан її скорочення, болючість;

• кількість та характер лохій;

• стан зовнішніх статевих органів, за наявності швів — ступінь загоєння;

• функцію сечового міхура та кишечника.

Особливо ретельно контролюють стан скорочення післяпологової матки. При виникненні сповільнення цього процесу (субінволюції матки) застосовують скорочувальні засоби (окситоцин, метилергометрин, препарати кропиви, водяного перцю, арніки).

Для контролю стану порожнини матки доцільно використовувати УЗД, оскільки наявність включень у порожнині матки, які можна виявити при цьому дослідженні, свідчить про небезпеку післяпологової кровотечі або ускладнень інфекційної етіології.

Правильному скороченню матки сприяють своєчасне спорожнення сечового міхура, кишечника та регулярне годування грудьми новонародженого.

Акушерка повинна уважно стежити за сечовипусканням породілей, і при виникненні утруднень, особливо у першу добу після пологів, допомогти породіллі спорожнити сечовий міхур. Для цього під таз жінки підкладають підігріте судно і використовують рефлекторні методи стимуляції сечовипускання: поливають статеві органи теплою водою або пускають струмінь води з крана. За неефективності цих заходів уводять прозерин (1 мл 0,05% розчину внутрішньом'язово) або вдаються до катетеризації сечового міхура. У разі затримки випорожнення кишечника дають проносне або роблять очисну клізму. 

ДОГЛЯД ЗА МОЛОЧНИМИ ЗАЛОЗАМИ

Основна мета догляду за молочними залозами — запобігти розвитку маститу та забезпечити достатню лактацію. Для цього необхідно дотримувати певних правил:

1. Один раз на добу, краще перед першим годуванням, слід прийняти теплий душ або вимити груди теплою водою з милом, одягнути чисту білизну.

2. Перед кожним годуванням потрібно мити руки з милом.

3. Перед годуванням обробляти сосок дезінфікуючими розчинами не обов'язково.

4. Перші три дні, залежно від стану, жінка може годувати дитину лежачи в ліжку, потім краще годувати сидячи.

5. Потрібно стежити, щоб немовля захоплювало не тільки сосок, а й навколососкову ділянку, особливо її нижню частину.

6. Мати повинна стежити, щоб молочна залоза не закривала носик дитини.

7. Годувати дитину слід досита з обох грудей.

8. Після кожного годування слід зцідити молочну залозу, не травмуючи її.

9. Щоразу після годування та зціджування обмити сосок та навколососкову ділянку кип'яченою водою і висушити.

10. При грудному вигодовуванні дитина отримує достатню кількість води, тому пиття не потребує.

11. Якщо за достатньої лактації у матері дитина через деякий час після годування збуджена, плаче, таку дитину можна поїти зі стерильної ложечки кип'яченою водою або 5% розчином глюкози — близько 100 мл на добу.

Під час годування акушерка вчить жінку правильно прикладати дитину до грудей, стежить, щоб перші годування не тривали більше, ніж 3-5 хв, щоб не травмувати ніжну шкіру соска і запобігти появі тріщин.

Якщо немовля не випускає сосок з ротика, слід затиснути носик дитини й обережно вийняти сосок.

Мати повинна пам'ятати, що основну кількість спожитого молока малюк висмоктує протягом перших 15 хв, тому довше годувати дитину недоцільно, це призводить до травматизації сосків. 

ПІСЛЯПОЛОГОВІ СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ.

Післяпологові інфекційні захворювання безпосередньо пов'язані з вагітністю і родами, розвиваються в період від 2-3 доби після пологів до кінця 6-го тижня  й  обумовлені інфекцією (переважно бактеріальною).

Внутрішньолікарняна  інфекція  (госпітальна) – будь-яке  клінічно  виражене  інфекційне  захворювання,  яке  виникло  у  пацієнтки  протягом  перебування  в  акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного  персоналу, яке виникло в наслідок його роботи в акушерському стаціонарі.

Більшість  бактеріальних  внутрішньолікарняних інфекцій  виникають через 48  годин  після  госпіталізації (народження  дитини).

Інфекція вважається внутрішньо лікарняною за умови:

•  набуття її в лікарняному закладі;

•  інтранатального інфікування.

Інфекція не вважається внутрішньо лікарняною за умови:

•  наявності  у  пацієнтки  інфекції  в  інкубаційному  періоді  до  надходження  в  стаціонар;

•  ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнтки на момент  госпіталізації.

Класифікація:

Міжнародна класифікація (МКХ-10, 1995).

Післяпологовий сепсис.

Післяпологовий(а):

— ендометрит;

—   гарячка;

—   перитоніт;

— септицемія.

Інфекція хірургічної акушерської рани.

Інфікована(ий):

— рана кесаревого розтину;

— шов промежини після пологів.

Інші інфекції статевих шляхів після пологів:

— цервіцит після пологів;

— вагініт після пологів.

Поверхневий тромбофлебіт у післяпологовий період.

Глибокий флеботромбоз у післяпологовий період:

— тромбоз глибоких вен у післяпологовий період;

— тазовий тромбофлебіт у післяпологовий період.

У країнах СНД протягом багатьох років використовують класифікацію Сазонова-Бартельса, відповідно до якої різні форми післяпологової інфекції розглядають як етапи інфекційного процесу.

Класифікація за С.В. Сазоновим і А.В. Бартельсом.

Етап І. Інфекція обмежена післяпологовою раною:

-         післяпологовий ендометрит (метроендометрит);

-         післяпологова виразка (на промежині, вульві, шийці матки);
лохіометра.

Етап II. Інфекція поширюється за межі рани, але залишається локалізованою:

-        метрит;

-        параметрит;

-        сальпінгоофорит;

-        пельвіоперитоніт;

-        обмежений тромбофлебіт:

-        метротромбофлебіт (тромбофлебіт вен матки);

-        тромбофлебіт вен таза;

-        тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок.

Етап III. Інфекція за тяжкістю наближається до генералізованої:

-        загальний післяпологовий перитоніт;

-        септичний шок;

-        прогресуючий тромбофлебіт.

Етап. IV. Генералізована інфекція — сепсис, який має три форми:

•  септицемію — сепсис без метастазів;

•  септикопіємію — сепсис з метастазами;

•  анаеробний сепсис.

Ця класифікація не відповідає сучасним уявленням про патогенез сепсису. Істотно змінилося трактування терміна «сепсис» у зв’язку з уведенням нового поняття — «синдром системної запальної відповіді».

Сучасна класифікація післяпологових гнійно-запальних захворювань припускає їх розподіл на умовно обмежені й генералізовані форми.

Сучасна класифікація:

Умовно обмежені форми нагноєння післяпологової рани, ендометрит, мастит.

Генералізовані форми – перитоніт, сепсис, септичний шок. 

Діагностика.

Післяпологову інфекцію переважно діагностують у разі появи гарячки понад 38 °С та болючості матки через 48-72 год після пологів.

У нормі у перші 24 год після пологів нерідко відзначається підвищення температури тіла.

Приблизно у 80 % жінок, хоча ознак інфекційного процесу немає, проте відмічається з підвищення температури тіла в перші 24 год після пологів через природні пологові шляхи.

Фактори ризику

До вагітності: інфекція верхніх дихальних шляхівінфікування епідуральних оболонок тромбофлебіт нижніх кінцівок інфекція сечових шляхів (безсимптомна бактеріурія, цистит, пієлонефрит) септичний ендокардит апендицит та інші хірургічні інфекції.

Під час пологів: тривалі пологи, повторні піхвові обстеження, передчасний розрив навколоплідних оболонок, хоріоамніоніт, накладання акушерських щипців, розтин промежини, кесарів розтин, ручне видалення плаценти, ручне обстеження порожнини матки, внутрішній поворот плода, інфекції сечових і статевих органів, низький соціальний рівень у поєднанні з поганим харчуванням і незадовільною гігієною.

Причини генералізації інфекції:

• неправильна хірургічна тактика й обсяг хірургічного втручання

• неправильна антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія

• знижена імунореактивність організму

• тяжка супутня патологія

• резистентні штами мікроорганізмів

• відсутність лікування. 

Збудники післяпологових септичних захворювань:

• грампозитивні мікроорганізми (25 %): Staphylococcus aureus (35 %), Enterococcus spp. (20 %), Coagulase-negative staphylococcus (15 %), Streptococcus pneumonie (10 %), інші грампозитивні (20 %);

• грамнегативні мікроорганізми (25 %): Escherichia coli (25 %), Klebsiella/ Citrobacter (20 %), Pseudomonas aeruginosa (15 %), Enterobacter spp. (10 %), Proteus spp. (5 %), інші грамнегативні (25 %);

• гриби роду Candida (3 %);

• анаеробна мікрофлора — при спеціальних методах дослідження (20 %);

• невстановлена мікрофлора (25 %).