3А/л, 3Б/л 23.05.22 акушерство «Невиношування вагітності. Переношування вагітності. Аномалії пологової діяльності»

 

Лекція : «Невиношування вагітності. Переношування вагітності. Аномалії пологової діяльності»

 

Невиношування вагітності – це мимовільне переривання вагітності в терміні від зачаття до 37

тижнів.

Мимовільне переривання вагітності два і більше разів підряд називають звичним невиношуванням вагітності. З цією проблемою стикається 1% всіх жінок.

Переривання вагітності в терміні від зачаття до 22 тижнів називається мимовільним викиднем

/абортом.

КЛАСИФІКАЦІЯ МИМОВІЛЬНИХ ВИКИДНІВ (АБОРТІВ)

Проводиться на підставі різних критеріїв:

1.  Терміну вагітності при мимовільному аборті:

•     ранні (до 12 тиж.)

•     пізні (від 12 до 20 тиж.)

2.  Клінічної форми МВ:

•     загрозливий

•     що почався

•     аборт в ходу

•     неповний

•     повний

•     що не відбувся

•     інфікований

•     звичний аборт

Переривання вагітності в терміні 22-37 тижнів називають передчасними пологами (ПП).

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРЕДЧАСНИХ ПОЛОГІВ

Проводиться на підставі терміну гестації при ПП і перинатального прогнозу для новонародженого. Виділяють:

1.    Передчасні  пологи  в  22-27  тижнів  (маса  плоду 500-1000  г,   несприятливий перинатальний прогноз).

2.    Передчасні пологи в 28-33 тижні (маса плоду 1000-1800 г, сумнівний перинатальний прогноз).

3.    Передчасні пологи в 34-37 тижнів гестації (маса плоду 1900-2500 г, достатньо сприятливий перинатальний прогноз).

ПРИЧИНИ НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ.

Причини НБ дуже багатообразні. Їх можна розділити на 2 великих групи:

А. Соціально-демографічні причини

•     невлаштованість сімейного життя

•     екстремально високий або низький репродуктивний вік матері

•     низький соціальний статус

•     недостатнє живлення (харчування)

•     професійні шкідливості

•     дія несприятливих умов зовнішнього середовища

•     шкідливі звички

Б. Медичні причини.

Найбільш часто зустрічаються з них:

1. З боку ембріона/ плоду:

•  генні і хромосомні аномалії

ІІ.  З боку материнського / батьківського організму:

1.    Генетичні чинники.

2.    Особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу матері.

3.    Соматичний статус жінки.

4.    Анатомічні чинники:

•  міома матки (найсприятливіше – наявність субмукозного вузла міоми)

•  аномалії будови матки (сідловидна, двурога матка, внутрішньоматкова перетинка)

•  внутріматочні сінехії

•  істміко-цервікальна недостатність

5.    Ендокринні порушення:

•  недостатність лютеїнової фази менструального циклу при настанні вагітності

•  гіперандрогенія (стерті форми порушення функції кори наднирників, СПКЯ, поєднані форми)

•  порушення жирового обміну

•  цукровий діабет

•  порушення функції щитовидної залози

6.    Чинники запального генезу:

•  ВЗОТ

•  хронічні інфекції (сечовивідної, дихальної системи)

•  інфекції,  перенесені під час вагітності (гострі інфекції бактеріального і вірусного генезу будь-якої локалізації)

7.    Ускладнення /особливості перебігу даної вагітності:

•  тривало існуюча загроза переривання вагітності

•  гестоз

•  ФПН

•  багатоводдя

•  багатопліддя

•  аномалії розташування плаценти

•  анемії вагітних

8.   Імунологічні порушення, що характеризуються виробленням організмом матері антитіл, направлених проти її власних клітин та/або клітин плоду:

•  АФС

•  конфлікт за системою АВО або чиннику резусу

•   ПНВ унаслідок гомозиготності матері і батька по генах ША-СИСТЕМи

 КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА РАННЬОГО І ПІЗНЬОГО САМОВІЛЬНОГО ВИКИДНЯ

Клінічна діагностика раннього і пізнього самовільного викидня ґрунтується на виявленні наступних

 ознак:

•     підтвердження факту наявності маткової вагітності (затримка менструації, сумнівні і вірогідні ознаки вагітності)

•     поява больового симптому, симптому патологічних (кров’яних) виділень із статевих шляхів і зміни з боку тіла і шийки матки

•     крім аналізу анамнестичних і клінічних даних для постановки діагнозу можна використовувати результати УЗД органів малого тазу

Залежно від вираженості клінічних симптомів розрізняють наступні стадії самовільного переривання вагітності:

•     загрозливий викидень/ аборт

•     викидень/ аборт, що почався

•     аборт в ходу

•   неповний аборт

•   повний аборт

При загрозливому СВ відмічається відчуття тяжкості або незначні болі в нижніх відділах і в області крижів. Кров’яні виділення із статевих шляхів, як правило, відсутні. Матка збільшена відповідно терміну затримки менструації, зміни з боку вагінальної частини шийки матки відсутні.

При СВ, що розпочався ступінь вираженості больового симптому збільшується, з’являються незначні або помірні кров’яні виділення із статевих шляхів. Розміри матки відповідають терміну вагітності, шийка матки збережена, канал її закритий або злегка відкритий.

Аборт в ході характеризується появою переймоподібних болей в нижніх відділах живота, посиленням ступеню вираженості симптому кров’яних виділень. При бімануальному дослідженні – матка відповідає за розмірами терміну затримки вагітності, вагінальна частина шийки матки укорочена, розм’якшена, канал шийки матки розкритий ,плодове яйце може знаходитися в цервікальному каналі, у зв’язку з чим нижній полюс його може бути доступний для пальпації).

Аборт в ходу може завершитися неповним абортом, коли плодове яйце частково вигнане з порожнини матки. У матці затримуються плодові оболонки, хоріальна тканина плаценти. Важливим моментом для діагностики неповного СВ є анамнестичні вказівки на наявність попередніх (див. вище) стадій самовільного переривання вагітності. Клінічна картина неповного СВ характеризується наявністю незначного болю, що тягне, в нижніх відділах живота і незначними

/ помірними кров’яними виділеннями, із статевих шляхів. Тіло матки збільшене, але не відповідає терміну затримки менструації терміну вагітності (менше).

Пацієнтки з повним СВ, по лікарську допомогу, як правило, не звертаються. Діагноз передбачається ретроспективно, ґрунтуючись на даних анамнезу.

При вагітності, що не розвивається, після загибелі плодового яйця скоротлива активність матки відсутня, загибле плодове яйце не вигнане з матки, а піддається вторинним змінам (відбувається аутоліз/ муміфікація эмбріона/ плода, навколоплідні води поступово реабсорбуються). Залежно від тривалості перебування мертвого ембріона/ плода в матці (особливо в 2 триместрі – понад 4-6 тижнів) може виникнути кровотеча, обумовлена розвитком ДВС-синдрому.

При ІЦН переривання вагітності, найчастіше, починається з передчасного вилиття навколоплідних вод (унаслідок інфікування і порушення цілісності плодових оболонок). Викидень відбувається достатньо швидко і малоболючий.

ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ

Передчасні пологи - це пологи з спонтанним початком, прогресуванням полого­вої діяльності

та народженням плода вагою більш 500 г у терміні вагітності з 22 до 37 тижнів.

Принципи ведення передчасних пологів:

1.      Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинаталь-ної патології з

 метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.

2.   Визначення  плану  ведення  пологів  та  поінформоване  узгодження  його  з жінкою.

3.   Контроль за станом матері та плода у пологах з веденням партограми .

4.   Профілактика респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності.

5.   Знеболювання пологів за показаннями.

6.   Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері та дитини з перших годин після народження, більш широке використовування методу "кенгуру" при виходжуванні дітей з малою вагою.

Спостереження та допомога роділлі в пологах

З метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики можливих ускладнень у пологах використовується запис партограми .

Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає рутинні процедури, які заносяться акушером-гінекологом до партограми:

1) Оцінюється стан плода:

-   підраховуються серцеві скорочення плода за  1  хвилину кожних  15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів, ці показники заносяться до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода  використовується дворазова аускультація (до і після перейм або потуг);

-  якщо частота серцевих скорочень плода менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється як початок  розвитку дистреса плода.

2) Оцінюється загальний стан матері:

- вимірюється температура тіла - кожні 4 години; визначаються параметри пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; сеча - визначається кількість -кожні 4 години;

- визначається рівень білка і ацетону за показаннями;

- періодично визначається характер дихання.

3) Ефективність пологової діяльності визначається:

-  частотою, тривалістю та інтенсивністю перейм - щогодини у латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі; при нормальній тривалості передчасних пологів є тенденція до збільшення швидкості розкриття шийки матки, яка у латентній фазі складає 0,8 см/год; у активній - 3.5 см.год .

-  динаміка внутрішнього акушерського дослідження - кожні 4 години;

-  рівнем опускання голівки плода - при проведенні  кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження .

4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколоплідних вод:

- наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і можливого втручання для надання  допомоги у випадку дистреса плода;

-   відсутність   витікання   рідини   після   розриву   плодового   міхура   вказує   на зменшення обсягу амніотичної  рідини, що може бути зв’язане з дистресом плода.

Надання ручної допомоги у II періоді пологів

У II періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистому халаті, масці, окулярах та стерильних рукавичках.

У другому періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, гемодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс - кожні 10 хвилин), станом плода - контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин  просуванням голівки плода по пологовому каналу.

Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплідних вод, в асептичних умовах проводиться амніотомія.

Рутинна пудендальна анестезія та епізіо-перінеотомія не проводиться .

При передчасних пологах II період пологів ведеться у присутності неонатолога. Після народження дитина передається неонатологу.

Ведення III періоду пологів

З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом’язово вводиться 10 ОД окситоцину .

Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться безпосередньо над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно  контрольованої тракції.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду.

Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього  жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.

Після народження посліду пересвідчуються у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені та матка скоротилася.

Ранній післяпологовий період передбачає: огляд пологових шляхів у дзеркалах, відновлення цілісності промежини у  разі проведеної епізіотомії або перінеотомії безперервним або окремими швами полігліколевою ниткою, спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров’яних виділень кожні 15 хвилин протягом 2-х годин після пологів у пологовій залі і у наступні 2 години у післяпологовій палаті.

Використання міхура з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується.

 

Аномалії пологової діяльності - стан, коли частота, тривалість, ритм і сила переймів та потуг не забезпечують динамічного просування плода та вигнання його без порушення біомеханізму пологів.         

До аномалій пологової діяльності відносять такі варіанти скоротливої діяльності матки, при яких порушений хоча б один із її показників (тонус, інтенсивність, тривалість, ритмічність, частота та координованість скорочень).

Клінічна класифікація аномалій пологової діяльності (ВООЗ, 1995)
Первинна слабкість пологової діяльності:

- відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;
- первинна гіпотонічна дисфункція матки.

Вторинна слабкість пологової діяльності:

- припинення переймів у активній фазі пологів;
- вторинна гіпотонічна дисфункція матки.

Стрімкі пологи.
Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

- дистоція шийки матки;
- дискоординована пологова діяльність;
- гіпертонічна дисфункція матки;
- тетанічні скорочення.

Інші види аномалій пологової діяльності:

- атонія матки;
- хаотичні перейми;
- слабкі перейми.

Сприяючі фактори аномалій пологової діяльності:
1. Акушерські:передчасне відходження навколоплідних вод, невідповідність розмірів плоду розмірам тазу, ригідність шийки матки, перерозтягнення матки в зв’язку із багатоводдям
баготопліддям, аномалії розміщення плаценти, тазові передлежання, пізній гестоз
2. Фактори, які пов’язані із патологією репродуктивної системи:інфантилізм, аномалії розвитку статевих органів, вік жінки старше 30 років та молодше 18 років,порушення ОМЦ,

нейроендокринні порушення,штучні аборти,операції на матці,міома
запальні захворювання внутрішніх статевих органів.

3. Загальносоматичні захворювання та ін.:інфекції, інтоксикації, органічні захворювання ЦНС,
ожиріння, анемія.
4. Патологічні стани плода:гіпотрофія, внутрішньоутробні інфекції,аненцефалія, вади розвитку

, переношена вагітність, ізосенсибілізація,ФПН
5. Ятрогенні фактори:необґрунтоване застосування пологостимулюючих засобів, несвоєчасне застосування пологостимулюючих засобів та методів, невміле знеболення, невчасна амніотомія,
грубі маніпуляції.

Патологічний прелімінарний період - це пеірод, який передує регулярній пологовій діяльності, триває довше 6 год, призводить до виснаження та втоми роділлі, й не переходить в регулярну пологову діяльність.

Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити в слабкість пологової діяльності.
Характеристики патологічного прелімінарного періоду:

• біль унизу живота, в ділянці попереку і крижів; нерегулярний, різної тривалості та інтенсивності;
• триває довше 6-8 год, можливо до 24-48 год;
• жінка тривалий час не спить, виснажується;
• тонус матки підвищений,
• перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка у розкритті шийки матки.
• шийка матки залишається «незрілою»,
• передлегла частина плода розташована високо над входом у малий таз.
Діагноз аномалій пологової діяльності встановлюється після  спостереження, визначення графіка розкриття шийки матки і опускання передлеглої частини згідно партограми:

- динамічне спостереження  8 годин у латентній фазі
та
- динамічне спостереження 4 години у активній фазі.
Лікування патологічного прелімінарного періоду

усунення патологічних скорочень матки, відпочинок пацієнтки
- седативні,   заспокійливі   засоби   (діазепам   до   30 мг   на   добу   при внутрішньовенному введенні; 1 мл 2% розчину промедолу);

при неефективності

- однократне застосування токолітичної терапії β2-адреноміметиками (гексопреналін син.: гініпрал 25 мкг (5 мл) на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться внутрішньовенно крапельно повільно — 10—15 крапель на хвилину) з урахуванням протипоказань.
Подальша тактика

- при «зрілій» шийці → стимуляція пологової діяльності: амніотомія, особливо при мало- чи багатоводді.
або
- при «незрілій» шийці матки → простагландини (Е2 в заднє склепіння піхви, препідил-гель).
Не   використовувати  естрогени   та   простагландин   F2α з  метою підготовки до розродження.
За наявності показань з боку матері та плода і відсутності ефекту лікування виконують операцію кесаревого розтину.

Слабкість пологової діяльності - характер пологової діяльності, при якому перейми мають недостатню силу і тривалість, проміжок часу між ними збільшується, при цьому сповільнюються згладжування і розкриття шийки матки та просування голівки плода по пологових шляхах у першому або другому періоді пологів.
Первинна слабкість пологової діяльності виникає у першому періоді пологів і може тривати весь їх час.
Вторинна слабкість з'являється вже після нормальної пологової діяльності, частіше після того, як відбулось розкриття шийки матки на 5-6 см.

Первинна слабкість пологової діяльності

Клінічна картина слабкості пологової діяльності різноманітна: перейми можуть бути задовільної сили, але рідкими, чи частими, але короткими й слабкими. При цьому дуже повільно відбувається розкриття шийки матки, що можна відмітити на партограмі. Більш сприятливим для пологів є варіант, коли перейми задовільної сили, але з тривалими паузами, позаяк під час паузи нормалізуються метаболічні процеси в м'язі матки.
Ускладнення

• внутрішньочерепна травма плода,
• дистрес плода,
• хоріоамніоніт,
• порушення відшарування плаценти,
• затримка частин посліду в матці,
• гіпотонічна кровотеча,
• сечостатеві нориці.
Діагностика  
Діагностувати слабкість пологової діяльності необхідно якомога раніше, оскільки вона сприяє виникненню ускладнень.
Діагноз встановлюють на основі

- клінічного спостереження за характером пологової діяльності
- оцінки партограми
- просування голівки пологовим каналом

Ознаки слабкості пологової діяльності

-первинна слабкість пологової діяльності найчастіше виникає в активну фазу пологів, темп розкриття шийки матки менше 1 см/год.
-паузи збільшуються до 3-4 хвилин + перейми короткочасні — це також ознака слабкості, неефективності пологової діяльності.
При динамічному спостереженні за роділлею впродовж 2-3 год можна встановлювати діагноз слабкості пологової діяльності .
При моніторному спостереженні діагноз можна встановлювати через 1-2 год.
Диференційна діагностика слабкості пологової діяльності (слід відрізнити від наступних патологічних станів):

- патологічний прелімінарний період,
- дистоція шийки матки,
- дискоординована пологова діяльність,
- клінічно вузький таз.

Лікування слабкості пологової діяльності
За відсутності протипоказань застосовують медикаментозні схеми стимуляції пологової діяльності.
Умови призначення утеротонічних засобів:

- відсутність плідного міхура;
- відповідність розмірів плода і тазу матері.
Протипоказання до призначення утеротонічних засобів:

- клінічно та анатомічно вузький таз;
- оперована матка;
- аномальні положення та передлежання плода;
- дистрес плода;
- повне передлежання плаценти;
- передчасне відшарування нормально та низько розташованої плаценти;
- стриктура піхви;
- відновлений розрив промежини III ступеня;
- дистоція, атрезія, рубцеві зміни шийки матки;
- гіперчутливість.

Надмірно сильна пологова діяльність – це пологова діяльність із раптовим початком, сильними переймами через короткий проміжок часу (більше 5 за 10 хвилин), що призводить до швидкого і повного розкриття маткового вічка, і супроводжується пологовим травматизмом.
Класифікація
Швидкі пологи тривають менше 6 годин у першородячих і менше 4 годин у повторнородячих.
Стрімкі пологи  — відповідно менше 4 та 2 годин.
Причини
Причини надмірно сильної пологової діяльності:
• переміщення водія ритму в центр дна або середину тіла матки;
• надмірне виділення ендогенного окситоцину;
• істміко-цервікальна недостатність (особливо після зняття циркулярного шва із шийки матки);
• ятрогенні причини: недотримання правил родостимуляції - більші дози утеротоників або застосування препаратів, що потенціюють дію один одного (окситоцину та простагландинів).
Характеристика
Характеристика надмірної пологової діяльності
- раптовий початок;
- скарги на сильний біль у животі, попереку, тенезми;
- перейми виникають через короткий проміжок часу;
- частота перейм більше 5 протягом 10 хвилин (нерідко по 5 за 1 хв);
- іноді відмічаються судомні перейми,
- іноді відсутня фаза розслаблення між переймами (тетанус матки);
- розкриття шийки матки відбувається досить швидко;
- дистрес плода, внутрішньоутробна загибель плода.

Даний тип пологової діяльності спостерігається у жінок із збудливим типом вищої нервової діяльності. Ймовірно, виникнення цієї аномалії пов'язане з порушеннями кортико-вісцеральної регуляції.
Ускладнення
- травми у матері – глибокі розриви шийки матки, піхви, промежини, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, гіпотонічна кровотеча,
- травми у плода – розрив пуповини, крововилив у головний мозок, ушкодження черепа, кефалогематоми.
Лікування
Лікування полягає в ослабленні перейм:
- немедикаментозне коригування сили і частоти перейм – положення роділлі на боці, протилежному позиції плода;
- при розкритті шийки матки менше 6 см та відсутності протипоказань, для зменшення інтенсивності пологової діяльності можливе застосування токолізу β2-адреноміметиками, які покращують матково-плацентарний кровотік та стан плода;
- профілактика дистресу плода;
- профілактика гіпотонічної кровотечі.
Для проведення токолізу гексопреналін 25 мкг (5 мл) розводиться у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться в/в крапельно повільно, починаючи з 8 крапель/ хв. до 10 - 15 крапель/хв., (не перевищувати частоту введення 15-20 крапель/хв.) під спостереженням за активністю перейм.
Дискоординована пологова діяльність — порушення координації скорочень різних відділів матки.
Причини
- аномалії розвитку матки (дворога, сідлоподібна),
- новоутворення,
- перенесені запальні захворювання та операції,
- великий плід,
- пізній розрив плодових оболонок.
Клінічна картина
- біль;  перейми – нерегулярні, сильні, різко болючі, судомоподібні перейми (тетанія матки);
- клініка нагадує при загрозі розриву матки;
- відсутність синхронної хвилі скорочень у різних відділах матки;
- порушення ритму перейм;
- гіпертонус нижнього сегменту матки (зворотний градієнт);
- шийка матки – набрякла та відсутня динаміка розкриття шийки матки;
- дистоція шийки матки – відсутність її розслаблення при скороченні матки;
- передлегла частина (голівка) – сповільнення опускання або відсутнє просування. Передлегла частина при цьому рухома, або притиснена до входу в таз.
- пологи затягуються, пологова діяльність не прогресує,
- при тривалому перебізі дискоорд. пологової діяльності перейми слабнуть, малоболючі, клінічна картина нагадує вторинну слабкість пологової діяльності.
Ускладнення
Ускладнення дискоординованої пологової діяльності:
- затяжні пологи;
- дистрес плода;
- гіпотонічна кровотеча.

Лікування
Лікування проводять залежно від причини дискоординації пологової діяльності:
- спостереження за станом плода;
- немедикамент. профіл. дистресу плода (зміна положення тіла роділлі, регуляція дихання);
- спазмолітичні та знеболюючі препарати;
- пролонгована епідуральна анестезія;
- проведення  токолізу.
Пологостимулююча терапія окситоцином, простагландинами й іншими утеротоніками при дискоординованій пологовій діяльності категорично протипоказана, інакше можливе настання тетанусу матки.
У третьому періоді пологів застосовують активну тактику ведення.

Показання до кесаревого розтину
- протипоказання до корекції пологової діяльності,
- перешкода народженню плода,
- відсутній ефект від лікування,
- при поява ознак дистресу плода.

Профілактика аномалій пологової діяльності
• в дитячому віці і має бути спрямована на гармонійний психоемоційний та фізичний розвиток дівчини;
• правильне ведення вагітних у жіночій консультації:
- профілактика та своєчасне лікування акушерської та екстрагенітальної патології,
- профілактика переношування;
- в групі ризику потрібно проводити медикаментозну профілактику цих аномалій та акцентувати особливу увагу на проведенні психопрофілактичної підготовки до пологів;
- доцільно призначати вітаміни, особливо піридоксину гідрохлорид, фолієву кислоту;
- застосування в групі ризику тренталу, курантил з 36 тижня вагітності;
• раціональне ведення пологів, уникненні необґрунтованого та невчасного введення спазмолітиків та анальгетиків.

 

Переношена вагітність – це  вагітність, яка продовжується більше 42 повних тижня (294 діб або більше) від першого дня останнього нормального менструального циклу і закінчується запізніми пологами (partus serotinus).
Частота
Частота переношування вагітності коливається від 4 до 14%.
Етіологія та патогенез
В основі переношування вагітності лежить відсутність біологічної готовності організму до пологів. У половині всіх випадків, переношування трапляється у однієї і тієї ж жінки при кожній з наступних вагітностей.
Сприяючі фактори

порушення функції центральної нервової та ендокринної систем,
розлади менструального циклу й жирового обміну,
психічна травма,
перенесені дитячі інфекції (скарлатина, епідемічний паротит, краснуха),
ожиріння, порушення метаболізму стероїдних гормонів,
доброякісні захворювання молочних залоз,
генітальний інфантилізм,
гестоз вагітних,
нестача мікроелементів (мідь, марганець, цинк) і вітамінів (групи В, аскорбінової кислоти, біофлавоноідів, токоферолу).
Особливості перебігу пологів
Ускладнення під час пологів при переношеній вагітності

- аномалії пологової діяльності (слабкість пологової діяльності),
- клінічно вузький таз,
- дистрес плода, асфіксія новонародженого,
- травматизм матері й плода:

дистоція плечиків,
травми плечового сплетіння, плеча, ключиці,
крововиливи в мозок,

травми м'яких тканин матері

- аномалії відшарування плаценти,
- кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах,
- висока перинатальна смертність.

Патогенез перинатальної захворюваності та смертності при переношеній вагітності:
- в результаті зрілості центральної нервової системи зростає потреба плода в кисні,
- зміни в плаценті, що виникають у разі переношування (інфаркти, кальцифікати) та «старіння» плаценти, призводять до порушення транспорту електролітів, глюкози, кисню, до зниження забезпечення його киснем — виникає внутрішньоутробна гіпоксія плода,
- в результаті гіпоксії плід здійснює дихальні рухи, відбувається аспірація меконію чи чистих меконіальних вод, результатом якої може бути обструкція дихальних шляхів із тяжкою асфіксією і розвитком аспіраційної пневмонії, ателектазів легень.

Переношені плоди нерідко мають велику масу (макросомія), що призводить до ускладнень у пологах (дистоція плечиків, травми плечового сплетіння, плеча, ключиці, травми м'яких тканин матері). У таких дітей трапляється порушення вуглеводного обміну. Оскільки переношування супроводжується зменшенням кількості навколоплодових вод — маловоддям, виникає ризик притискання пуповини, особливо під час пологів.
Звуження тім'ячок, швів знижують здатність голівки до конфігурації, що, при наявності збільшених розмірів голівки, ущільнених кістках черепа, призводить до порушень мозкового кровообігу аж до крововиливу в мозок.
В результаті макросомії та слабкості пологової діяльності нерідко виникає клінічно вузький таз, зростає кількість оперативних втручань і, відповідно, кількість ускладнень. У матерів нерідко виникають слабкість пологової діяльності, порушення відшарування плаценти, гіпотонічні кровотечі.
Характерні зміни посліду

• ділянки петрифікатів і жирового переродження;
• збільшення маси;
• зменшення товщини;
• склеротичні та дистрофічні зміни;
• вогнища некрозу;
• тонка пуповина

Діагностика переношеної вагітності
У разі переношування вагітності спостерігаються:

• відсутність зростання маси тіла вагітної або зменшення більш ніж на 1 кг;
• зменшення окружності живота на 5-10 см, що пов'язано зі зменшенням кількості навколопл. вод;
• маловоддя;
• наявність меконію в навколоплідних водах при розриві плодових оболонок;
• виділення молока, а не молозива з молочних залоз;
• дистрес плода;
• незрілість або недостатня зрілість шийки матки.
Характерними ознаками вагітності, що переношується за даними УЗД є:
• маловоддя;
• відсутність збільшення біпарієтального розміру голівки плода в динаміці;
• відсутність збільшення динаміки росту плода;
• потоншення плаценти;
• III ступінь зрілості плаценти.
Тактика ведення
Госпіталізувати вагітних, що переношують, бажано до стаціонарів III рівня.
Для попередження переношування вагітності доцільна госпіталізація в терміні 41 тиждень, що надає можливість своєчасно визначити об'єм необхідних заходів щодо підготовки родових шляхів до пологів.
У пологовому відділені проводять:

- уточнення терміну вагітності,
- уточнення стану вагітної та плода,
- оцінюють результати клінічних, лабораторних і інструментальних  методів дослідження.
При задовільному стані плода і відсутності ознак переношування рекомендована очікувальна тактика.
При за наявності перших ознак переношування проводять:

- оцінку стану шийки матки за шкалою Бішопа;
- підготовку пологових шляхів;
- з подальшою індукцією пологової діяльності.
Підготовка родових шляхів або/та індукція пологів проводиться після оцінки стану шийки матки за шкалою Бішопа.


Методи підготовки шийки матки до індукції в терміні після 41 тижня
1) медикаментозний – простагландини Е1 та Е2 ( динопростон – простагландин Е2, препарат препідил-гель вводять у цервікальний канал, і через 6-12 годин досягається повне „дозрівання” шийки матки).
2) немедикаментозний – ламінарії використовуються при зрілості шийки матки менше 5 балів.
В цервікальний канал вводиться від 1 до 5 ламінарій на 24 години з подальшою оцінкою стану шийки матки. За необхідності процедуру можна повторити.
Заборонено використовувати естрогени (фолікулін, синестрол) та простагландин F2α (дінопрост) з метою підготовки пологових шляхів до розродження.
Індукція пологової діяльності
Індукція пологів проводиться лише за наявності інформованої згоди жінки.
Показання та умови до індукції пологової діяльності:

- термін вагітності 41 тиждень і більше;
- стан плода за біофізичним профілем 7-8 балів та більше;
- зрілість шийки матки не менше ніж 6 балів за шкалою Бішопа;
- відповідність розмірів плода і тазу матері;
- відсутність плідного міхура ( амніотомія).

Протипоказання до індукції пологів такі ж як і для термінових пологів.
Методи індукції пологів

• Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура;
• Амніотомія;
• Крапельне внутрішньовенне введення розчину окситоцину.
Методом вибору індукції пологів при зрілій шийці матки є амніотомія з наступним краплинним внутрішньовенним введенням розчину окситоцину
Рекомендації щодо проведення індукції пологів

• починати слід з 6 до 8 години;
• прододять амніотомію;
• оцінюють навколоплідні води;
• розпочинають ведення партограми з моменту проведення амніотомії;
• тактика очікувальна протягом 2-3 годин, вільна  поведінка пацієнтки, психопрофілактика;
• за відсутності пологової діяльності після 2-3 годин безводного періоду розпочинають введення окситоцину в/венно крапельно за схемою.
Схема введення окситоцину

З метою внутрішньовенної інфузії 1 мл окситоцину (5 ОД) розчиняють у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Обов'язкове проведення катетеризації ліктьової вени для забезпечення активної поведінки роділлі.
Починається введення зі швидкістю 6-8 крапель/хв.
При досягненні ефекту через 30 хвилин швидкість введення залишається попередньою.
У разі відсутності ефекту швидкість введення збільшують кожних 30 хвилин на 6 крапель.
Максимальна швидкість введення не має перевищувати 40 крапель у одну хвилину.
Критерієм досягнення регулярної адекватної пологової діяльності без гіперстимуляції матки вважається наявність 4-5 маткових скорочень за 10 хвилин при тривалості скорочень 40-50 сек.
Пологорозрішення проводитися зі спостереженням за станом плода.
За відсутності ефекту протягом 6 годин - слід переоцінити план ведення та завершити пологи операцією кесаревого розтину.
Застосування окситоцину пов'язано з можливим дистресом плода та підвищенням базального тонусу матки.
Ефективність застосовуваної дози окситоцину залежить від конкретної акушерської ситуації

Загальні зауваження

• Спостереження за жінкою, якій проводиться індукція має бути безперервною.
• Динамічне спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода здійснюється з веденням партограми.
• Знеболювання пологів здійснюється за показаннями та поінформованої згоди жінки.
• Наркотичні анальгетики не використовуються.
• Бажана підтримка членів родини.

Недоцільно використовувати в/венні форми простагландинів для індукції пологів.
Профілактика переношування вагітності
  У жіночих консультаціях вагітним із ризиком переношування вагітності слід приділяти особливу увагу. До такої групи вагітних варто зараховувати жінок із раннім (до 11 років) і пізнім (понад 15 років) менархе, порушенням менструальної функції, інфантилізмом, із хронічними соматичними та генітальними запальними захворюваннями, ендокринопатіями, ожирінням, переношуванням вагітності в анамнезі та ін.
  Жінкам з групи ризику слід рекомендувати повноцінне харчування, збагачене білком, вітамінами, мікроелементами, проводити психопрофілактичну підготовку до пологів, при порушеннях психоемоційного стану — з обов’язковими консультаціями психолога.
  Вагітна повинна бути поінформована про термін пологів і про необхідність обов’язкової госпіталізації в стаціонар у термін 40 тиж. вагітності.