3А,Бл 06.06.22Акушерські кровотечі. Пологовий травматизм.

 

Лекція   Акушерські кровотечі. Пологовий травматизм.

Кровотечі I половини вагітності:

-          самовільний викидень;

-          міхурцевий занесок;

-          позаматкова вагітність;

-          супутня патологія (поліпи, ерозія, рак шийки матки).

Кровотечі II половини вагітності:

-          передлежання плаценти;

-          передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП);

-          злоякісні пухлини шийки та тіла матки.

КРОВОТЕЧІ І ПОЛОВИНИ ВАГІТНОСТІ 

Міхурцевий занесок (МЗ) – характеризується гіперплазією обох шарів трофобласта, різким збільшенням

та набряком ворсин хоріона, які нагадують грона винограда (гідропічна трансформація ворсин хоріона),

міхурці до 15 мм, заповнені рідиною, яка складається з альбуміна і муцина. МЗ розвивається внаслідок

аномальної фертилізації.

Класифікація.                       

Трофобластична хвороба включає:

1.      Міхурцевий занесок:

         повний (класичний);

         неповний (частковий);

         інвазивний (деструктивний).

2.      Хоріонкарцинома (гестаційна трофобластична пухлина, злоякісна гестаційна трофобластична

 хвороба):

         неметастична (процес обмежаний маткою);

         метастична (процес розповсюджується за межі матки):

-          низького ризику (сприятливий прогноз)

-          високого ризику (не сприятливий прогноз)

Клінічна картина:

      Міхурцевий занесок частіше спостерігається у жінок 28 років і не залежить від

 кількості пологів перед цим. Відмічаються симптоми притаманні вагітності. Розміри матки, у 50 %

перевищують її розміри при даному терміні вагітності. Загальні прояви розвиваються протягом перших

 18 тижнів вагітності (між 9 - 34 тижнями). На фоні аменореї з’являються кров’янисті виділення з піхви.

 Підвищення рівня хоріонічного гонадотропіна (ХГТ) призводить до зв’язування його з рецепторами

 тіреотропного гормону, що викликає гіперфункцію щитовидної залози і призводить до гіпертіреоза

        Міхурцевий занесок слід диференціювати від позаматкової вагітності, ДМК, відмерлої вагітності,

 самовільного переривання вагітності, багатопліддя, багатоводдя, міоми матки.

Виділення з матки набряклих, кістозно змінених ворсин хоріона – абсолютна ознака міхурцевого занеску.

 Якщо ворсини не виявляються використовують додаткові методи дослідження. Матка має більшу

величину, більш щільної консистенції, при пальпації відсутні ознаки плода, немає серцебиття та шевеління плода. На УЗД – відсутність в порожнині матки ознак плоду, натомість знаходимо гомогенну дрібнозернисту масу.

Підвищення рівня ХГТ більше 100000 МО/л при збільшеній матці і кровотечі – ознака міхурцевого

занеску (більше норми в 50 - 100 разів).

     Лікування: 

лікуванням необхідно призначити загальний аналіз крові, сечі, біохімічні показники функції печінки,

 нирок, визначити групу крові і резус фактор, зробити рентгенографію грудної клітки.

Вакуум-аспірація – являється методом вибора для видалення міхурцевого занеску. Після вакуум-аспірації

 проводять вишкрібання стінок порожнини матки, отримані матеріали відправляють на гістологічне

дослідження. Під час проведення маніпуляцій і після них в/в вводять утеротоніки.

Екстирпація матки показана жінкам, які не планують в подальшому мати дітей, при великих розмірах

міхурцевого занеску, сильній кровотечі, відсутності умов для вакуум-аспірації, при підозрі на

деструіруючу форму. Яєчники з тека-лютеїновими кістами не видаляють

   Одужання після видалення повного МЗ спостерігається у 80 % випадків. У інших розвивається

деструіруючий МЗ або хоріонкарцинома. Систематичне визначення вмісту ХГТ допомагає своєчасно

 виявити хоріонкарциному.

Передлежання плаценти

При передлежанні плаценти перинатальна смертність сягає 7—25 % унаслідок більшої частоти передчасних пологів (недоношеність новонароджених, розвиток синдрому дихальних розладів), плацентарної дисфункції.
Неправильне положення плода при передлежанні плаценти збільшує частоту виконання кесаревого розтину.
Материнська смертність від кровотечі та геморагічного шоку при передлежанні плаценти сягає 3 %.
Кровотеча під час вігітності розвивається в 34 % випадків, під час пологів — у 66 %.

Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки.

Передлежання плаценти зустрічається у 0,5-0,8% випадків від загальної кількості вагітностей.
В ранні терміни вагітності низьке розташування плаценти може спостерігатися у 30% випадків, але до строку пологів воно залишається приблизно в 0,3% випадків.

Класифікація передлежання плаценти

1. Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;
2. Неповне передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко.
3. Крайове передлежання – край плаценти доходить до внутрішнього вічка.
4. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті, нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття .

У зв’язку з ростом матки зі збільшенням терміну вагітності, вид передлежання плаценти може змінюватись.
Фактори ризику виникнення передлежання плаценти:
- передлежання плаценти при попередній вагітності
- попередні кесареві розтини

- попереднє переривання вагітності
- багатонароджуючі
- вік матері >40 років
- багатоплідна вагітність
- куріння
- недостатність ендометрію внаслідок

• рубця на матці
• ендометриту
• ручного видалення плаценти
• кюретажу
• субмукозної фіброміоми матки
• допоміжні репродуктивні технології

Жінки групи ризику виникнення передлежання плаценти належать жінки, що перенесли:

• ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;
• аборти, особливо ускладнені запальними процесами;
• доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;
• вплив на ендометрій хімічних препаратів;
• гіпоплазія матки
     Клініка
Кровотеча

Патогномонічний симптом — обов’язкова кровотеча, яка може періодично повторюватися упродовж терміну вагітності від 12 до 40 тиж.;
виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:
• з початком скорочень матки в будь-який термін вагітності;
• не супроводжується болем;
• не супроводжується підвищеним тонусом матки.
Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:

• при повному передлежанні — масивна;
• при неповному — може варіювати від невеликої до масивної.
Анемізація

Анемізація як наслідок кровотеч, що повторюються. При цій патології найнижчий рівень гемоглобіну й еритроцитів порівняно з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.
Неправильне положення плода

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.
Можливі передчасні пологи
Жінки з передлежанням плаценти та КР в анамнезі мають високий ризик патологічного прикріплення плаценти (істинне прирощення плаценти pl.accreta / incretа / percreta).
               Діагностика
1. Анамнез.
2. Клінічні прояви — поява кровотечі, що повторюється та не супроводжується болем і підвищеним тонусом матки.
3. Об'єктивні дані
Акушерське дослідження:

а) зовнішнє дослідження:

• високе стояння частини плода, що передлежить;
• косе, поперечне положення плода;
• тонус матки не підвищений;

б) внутрішнє дослідження (виконують тільки в умовах розгорнутої операційної):      В.А.Д. при підозрі на передлежання плаценти на сьогодні є недопустимим     

• тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;
• неможливість через склепіння пропальпувати частину плода, що передлежить.

УЗД - 100% інформативність.
На сьогодні, класичне визначення типів передлежання плаценти, яке проводилось за допомогою пальцьового обстеження області внутрішнього вічка під час пологів (повне, неповне, крайове) є недопустимим.
Чіткий діагноз має бути встановлений за допомогою УЗД.

Ведення вагітних із передлежанням плаценти
Абдомінальне УЗД в 18-20 тижнів і визначення локалізації плаценти.
Якщо край плаценти досягає або перекриває внутрішнє вічко в 18-20 тижні вагітності,
то призначається трансвагінальне УЗД в 26-28 тижні вагітності.
↓
Трансвагінальне УЗД в 26-28 тижні вагітності
Якщо діагноз передлежання плаценти підтверджується,
то навіть за відсутності кровотечі → госпіталізація в стаціонар до розродження.
↓
Трансвагінальне УЗД в 26-28 тижні вагітності
Якщо край плаценти знаходиться менш ніж на 20 мм від внутрішнього вічка або перекриває його на 20 мм після 26 тижнів − це може свідчити про можливість клінічних проявів,
при відсутності клінічних проявів → повторне трансвагінальне УЗД дослідження,
при наявності клінічних проявів  → госпіталізація в стаціонар до розродження.
Повторне трансвагінальне УЗД дослідження
Якщо після 35-36 тижнів край плаценти знаходиться більше ніж на 20 мм від внутрішнього вічка → вагінальні пологи.
Будь-яке перекриття внутрішнього вічка плацентою після 35-36 тижнів вагітності (>0-20мм) →  Кесарев Розтин.



Тактика акушерки ФАПу, фельдшера бригади ЕМД при діагностуванні допологової кровотечі
Госпіталізація до найближчої установи, що надає стаціонарну допомогу  після розпочатої інфузійної терапії та повідомлення установи, куди скеровується жінка.
Моніторинг артеріального тиску, пульсу, діурезу.
Визначення об’єму крововтрати.
+
Базова допомога (дотранспортна)
Катетеризація периферичної вени та розпочати ІТ:

- катетеризують дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№ 14-16G).
- відновлення ОЦК збалансованими сольовими розчинами (Стерофундин, Рінгера лактат та ін.)
- швидкість та об’єм визначається величиною крововтрати та станом пацієнтки.

+
Транспортування «лежачи» з нахилом до 15° на лівий бік – запобігання аорто-кавального синдрому.
Оксигенотерапія – 100% киснем зі швидкістю 10-15 л/хв. через носо-лицьову маску або носову канюлю.
Не допускати переохолодження під час транспортування.
Транспортування в найближчий акушерський стаціонар ІІ-ІІІ рівня із цілодобовим чергуванням  акушер–гінеколога, анестезіолога, неонатолога.
Негайне інформування закладу, до якого скеровують жінку.

Тактика при кровомазанні та при малій кровотечі
Госпіталізація. Усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися у лікувальному закладі до припинення кровотечі.
Ретельне спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плоду) протягом 24 годин.
Кортикостероїди (в/м дексаметазон по 6 мг кожні 12 годин на курс 24мг, чи бетаметазон по 12мг кожні 24 години, на курс 24мг) призначають всім жінкам з допологовою кровотечею в разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24 – 34 тижнів вагітності, зважаючи на  ризик передчасних пологів.
Токолітики. Призначення токолітиків  припустиме в разі кровомазання або незначної кровотечі та появі перейм у жінок з  діагнозом ПП та терміном гестації до 34 тижнів вагітності в умовах перинатальних центрів ІІІ рівня.
Не використовують антагоністи кальцію (ніфедипін) при допологовій кровотечі (ризик гіпотензії).
Токолітики протипоказані при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти (ПВНРП) або при підозрі на ПВНРП!
Антианемічна терапія за показаннями (рівень гемоглобіну нижче 110 г/л).
У разі припинення кровотечі у вагітної з передлежанням плаценти  – госпіталізація до строку пологів, планове родорозродження шляхом КР у 38-39 тижнів вагітності.
У разі рецидиву кровотечі у жінки з ПП – терміновий КР незалежно від строку вагітності.

Тактика при великій крововтраті
Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) – це показання до ургентного розродження шляхом КР.
Дивись алгоритм надання допомоги в разі допологової кровотечі.

Кровотечі під час послідового періоду
Щорічно за даними ВООЗ (2008 р.) акушерські кровотечі (АК) виникають  у 14 млн. жінок, з них 128 тис. вмирають від цього ускладенння в перші 4 години після пологів, що становить 1,7 на 1000 пологів.
Причини кровотеч в ІІІ періоді пологів
1) патологія прикріплення плаценти (placenta accreta, increta, percreta);
2) патологія виділення плаценти - защемлення та затримка плаценти.

Патологічне прикріплення плаценти

- щільне прикріплення (рlacenta adhaerens) - виникає внаслідок атрофії губчатого шару децидуальної оболонки, і зустрічається в середньому в 0,9 % всіх пологів.
- прирощення плаценти (placenta accreta) - прикріплення, при якому між м'язовим шаром та  ворсинками хоріона відсутній губчатий шар децидуальної оболонки, і ворсини хоріону досягають м'язового шару і навіть проникають у  нього; зустрічається вкрай рідко (1 випадок на 24000 пологів) і майже виключно при поврорних пологах;
- врощення плаценти (placenta іпcreta) – ворсини вростають у м'язовий шар матки;
- пророщення плаценти (placenta percreta – ворсини проростають і м'язовий, і серозний шари матки.
Форми щільного прикріплення або прирощення плаценти

• повне  - плацента на всій поверхні прикріплена до свого ложа;
• часткове – плацента тільки на деяких ділянках має тісний зв'язок з плацентарною площадкою.
Причини патології прикріплення плаценти

1) структурно-морфологічні зміни в ендометрії і міометрії після операцій чи запальних процесів (кесарів розтин);
2) пов'язані з порушенням ферментативної рівноваги в системі гіалуронова кислота  - гіалуронідаза між ворсинками хоріона та децидуальною оболонкою;
3) обумовлені патологією розміщення плаценти (передлежання плаценти).

Клінічні прояви щільного прикріплення / прирощення плаценти
• Кровотеча, що  розпочинається після народження дитини, або до народження посліду.

Величина крововтрати залежить від виду порушення прикріплення плаценти: повного чи часткового; істинного або хибного прирощення або пророщення плаценти або від затримки плаценти, що відокремилась у порожнині матки.
• Негативні ознаки відокремлення плаценти протягом 30 хвилин в разі АВТПП та вичікувальної тактики ведення ІІІ періоду пологів може cвідчити про патологію прикріплення плаценти.
Але при появі кровотечі в разі АВТПП та відсутності ознак відокремлення плаценти через 15 хвилин необхідно термінове видалення посліду.

 

Патологія виділення плаценти
Защемлення плаценти, що відділилась
Причини защемлення плаценти в результаці спазму ділянки трубного кута або вічка шийки матки

- як наслідок нерівномірного скорочення матки внаслідок її грубого масажу,
- наслідок намагання вижимання посліду.
Клінічна картина защемлення плаценти

- кровотеча розпочинається після народження дитини
- ознаки відокремлення плаценти позитивні, але без її виділення при потужуванні роділлі
- при огляді живота при защемленні в трубному куті, визначається вип'ячування, відділене перетяжкою від іншої частини тіла матки
- при огляді живота при защемленні в результаті спазму внутрішнього вічка матка набуває форми пісочного годинника.
Затримка в матці плаценти
Причини затримки в матці плаценти: недостатня скоротлива активність матки і м’язів черевної стінки.
Сприятливі фактори: переповнення сечового міхура, перерозтягнення матки в разі багатоводдя чи багатоплідної вагітності, передчасні або запізнілі пологи, первинна або вторинна слабкість пологової діяльності, втома роділлі.

Алгоритм надання медичної допомоги
1. Перевірка ознак відшарування плаценти.
2. При наявності ознак відшарування плаценти – застосування контрольованої тракції для народження плаценти.
3. В разі невдачі народження плаценти, шляхом контрольованої тракції внаслідок  защемлення плаценти або відриву пуповини - ручне відділення плаценти  та виділення посліду під внутрішньовенним знеболенням.
4. За відсутності кровотечі в разі порушення механізму відокремлення плаценти – невдала спроба ручного відокремлення плаценти під внутрішньовенним наркозом та встановлення діагнозу істинного прирощення плаценти. Не намагайтесь відривати частини плаценти – це може призвести до масивної неконтрольованої кровотечі за рахунок травми матки!
5. За умови неможливості відокремлення плаценти звичайними прийомами під час ручного обстеження порожнини матки та діагностування істинного прирощення або пророщення плаценти (pl. accretа/increta/percreta) повного або часткового  – негайна лапаротомія з проведенням гістеректомії.
Показання до проведення ручного відокремлення плаценти:

- масивна кровотеча в ІІІ періоді (більше 300 мл за короткий проміжок часу);
- негативні ознаки відшарування плаценти більше 30 хв. (у вагітних групи ризику 15 хв);
- при активному веденні ІІІ періоду плацента не виділяється протягом 30 хвилин після народження плода;
- після оперативних втручань (акушерські щипці, екстракція плода за тазовий кінець, зовнішньо-внутрішній поворот, плодоруйнуючі операції);
- при розродженні через природні пологові шляхи при передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти в ІІ періоді пологів.

Зовнішні прийоми виділення відокремленої плаценти
Показання: затримка посліду в порожнини матки,  
                     защемлення посліду.
Мета: виділити відокремлений послід із порожнини матки,
          попередити розвиток гіпотонічної маткової кровотечі.
Місце проведення: пологовий зал.
Оснащення: катетер, вазелінова олія, лоток, стерильні рукавички, пелюшка, шприц та голки для в/в введення анестетиків, перев'язувальний матеріал, розчин антисептика.
Підготовка акушерки: проведіть гігієнічне миття та антисептику рук, одягніть стерильні гумові рукавички.
Підготовка роділлі:  психологічно підготуйте роділлю, отримайте згоду на проведення,
           обробіть розчином антисептика зовнішні статеві органи, промежину, внутрішні поверхні стегон,
           проведіть катетеризацію сечового міхура,
           проведіть легкий зовнішній масаж матки та виведіть її у серединне положення.
Методика проведення
Спосіб Абуладзе
1. Захопіть передню черевну стінку роділлі обома руками у поздовжню складку.
2. Запропонуйте роділлі потужитися.
3. При народженні посліду захопіть його обома руками, скрутіть оболонки у канатик.
4. Проведіть зовнішній масаж матки.
5. Проведіть огляд посліду та пологових шляхів, визначте об’єм крововтрати
Спосіб Гентера
1. Анестезіолог проводить в/в короткочасну анестезію.
У разі відсутності анестезіолога в/в введіть знеболюючі препарати: 1 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну та 1 мл 1% розчину димедролу.
2. Розташуйте кулаки обох рук в ділянці дна матки.
3. Натискайте двома кулаками на матку в ділянці її кутів у напрямку донизу і досередини.
4. При народженні посліду захопіть його обома руками, обертайте в одному напрямку, оболонки скрутяться у вигляді канатика.
5. Проведіть зовнішній масаж матки.
6. Проведіть огляд посліду та пологових шляхів, визначте об’єм крововтрати.
Спосіб Креде-Лазаревича
1. Анестезіолог проводить в/в короткочасну анестезію.
У разі відсутності анестезіолога в/в введіть знеболюючі препарати: 1 мл 1% розчину промедолу, 2 мл 50% розчину анальгіну та 1 мл 1% розчину димедролу.
2. Захопіть правою рукою матку так, щоб великий палець знаходився на передній поверхні матки, чотири інших  на задній.
3. Стискайте матку у передньо-задньому розмірі, витискаючи з неї плаценту у напрямку донизу і досередини.
4. При народженні посліду захопіть його обома руками, використовуючи метод Гентера скрутіть оболонки.
5. Проведіть зовнішній масаж матки.
6. Проведіть огляд посліду та пологових шляхів, визначте об’єм крововтрати.

Продезінфікуйте використане обладнання та рукавички.
Помийте та проведіть гігієнічну антисептику рук.
Проведіть запис в медичну документацію про виконану маніпуляцію.
 У наказі від 24 березня 2014 року № 205. Клінічний протокол“Акушерські кровотечі” немає вказівки на застосування даних прийомів.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПВНРП)  – це відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності або у  І – ІІ періодах пологів що призводить до кровотечі. Кровотеча може бути зовнішньою (вагінальна кровотеча) та внутрішньою (формування ретроплацентарної гематоми).
Частота 1-2% від всіх вагітностей.
Класифікація (в залежності від ступеня відшарування плаценти)
1. Повне відшарування (відшарування всієї плаценти).
2. Часткове відшарування:

- крайове;
- центральне.
Фактори ризику ПВНРП

- ПВНРП в попередній вагітності.
- прееклампія.
- полігідрамніон.
- багатонароджуючі.
- багатопліддя.
- вік матері більше 40 років.
- травма живота (падіння, ДТП, домашнє насильство).
- куріння матері.
- хімічна залежність (застосування наркотиків).
- тривалий передчасний розрив плодових оболонок (внутрішньоматкова інфекція).
- вади розвитку матки.
- коротка пуповина.
- швидка зміна маточного об’єму (передчасне відходження навколоплодних вод, народження першої дитини з двійні).
- материнська тромбофілія.
Етіологія
1. Фактори, що сприяють розвитку цього ПВНРП:

• прееклампсія (тривалий перебіг, неадекватне лікування);
• екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія, артеріальна гіпотензія, вади серця, захворювання нирок, цукровий діабет, захворювання щитоподібної залози, захворювання кіркової речовини надниркових залоз, туберкульоз, сифіліс тощо);
• ізосерологічна несумісність крові матері і плода за системою АБО- і Rh-фактором; автоімунні стани (АФС, системний червоний вовчак);
• захворювання крові (вроджені та набуті тромбофілії, коагулопатії);
• дегенеративно-дистрофічні зміни в матці внаслідок запалення, оперативних втручань, численних ускладнень під час пологів;
• аномалії розвитку матки; розташування плаценти в проекції лейоматоз-ного вузла (вузли з центропетальним ростом, субмукозні вузли);
• переношена вагітність.
2. Фактори, що провокують ПВНРП на фоні наявних порушень:

• перерозтягнення стінок матки внаслідок багатоводдя, багатоплідної вагітності, наявності великого плода;
• швидке вилиття навколоплідних вод при багатоводді; травма (падіння, удар у живіт);
• зовнішній поворот плода;
• грубе акушерське дослідження;
• коротка пуповина;
• дискоординація скоротливої діяльності матки;
• нераціональне застосування утеротонічних засобів під час пологів;
• народження першого плода при монохоріальній двійні.
ПВНРП частіше розвивається в жінок, які народжують уперше.
У разі передчасних пологів ПВНРП спостерігається втричі частіше, ніж при термінових.

Ретроплацентарна гематома
У разі відшарування плаценти ближче до її центральної частини утворюється ретроплацентарна гематома:

- зовнішня кровотеча відсутня,
- якщо ділянка відшарування плаценти невелика, то можливе тромбування, відшарування плаценти припиняється, на місці відшарування утворюються інфаркти і кальциноз, які розпізнають під час огляду плаценти після пологів,
- при значному відшаруванні, масивній кровотечі і великій ретроплацентарній гематомі утворюється матка Кувелера.
Відшарування плаценти ближче до краю

- кров між навколоплідними оболонками і стінкою матки виливається в піхву, що проявляється зовнішньою кровотечею, зазвичай червоного кольору,
- темна кров зі згустками виділяється в тому випадку, якщо від моменту відшарування до появи кровотечі минув певний час.
Хронічний ДВЗ-синдром, що розвивається на фоні гестозу, при якому своєю чергою найчастіше спостерігається передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, призводить до виснаження системи фібринолізу і тяжкого ураження мікроциркуляції.
Клінічно на тлі кровотечі це виражається у розвитку порушення мозкового кровообігу, коматозного стану, гострої нирково-печінкової та легеневої недостатності.

Клінічні симптоми
1. Больовий синдром: гострий біль у проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і стає дифузним. Біль найвираженіший при центральному відшаруванні і може бути неінтенсивним у разі крайового відшарування. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.
2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не вдається усунути шляхом застосування спазмолітичних, токолітичних препаратів.
3. Інтенсивність кровотечі із піхви може варіювати залежно від ступеня тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішньої кровотечі може не бути.
Діагностика
1. Оцінка стану вагітної, який залежатиме від величини відшарування, об’єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.
2. Зовнішнє акушерське дослідження:

• гіпертонус матки;
• збільшення матки, можлива її деформація з локальним випинанням, якщо плацента розташована по передній стінці;
• болючість при пальпації;
• утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;
• поява симптомів дистресу плода або його загибель.
3. Внутрішнє акушерське дослідження:

• напруженість плодового міхура;
• при вилитті навколоплідних вод можливе їх забарвлення кров’ю;
• кровотеча різної інтенсивності із матки.

4. УЗД (ехо-негативне утворення між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм, оскільки можливе виявлення гіпоехогенної зони в пацієнток і без відшарування.
У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз ґрунтується на

- підвищеному тонусі матки,
- локальній болючості,
- погіршенні стану плода.

Матка Кувелера
Кров із ретроплацентарної гематоми просякає стінку матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), що втрачає здатність скорочуватися. Це призводить до масивної крововтрати за рахунок коагулопатії та гіпотонії.

Акушерська тактика. Лікування
Мала кровотеча
- усі жінки з кровомазанням, що продовжується, та малою кровотечею повинні знаходитися в акуш. стаціонарі до припинення кровотечі.
- ретельне спостереження за станом матері та плода (КТГ, тест рухів плоду) протягом наступних 24 годин - ризик відновлення кровотечі.
- кортикостероїди в разі стабільного стану матері та/або плода в термін 24 – 34 тижнів вагітності - ризик передчасних пологів.
- призначення токолітиків  не припустиме. Токолітики протипоказані при ПВНРП або при підозрі на ПВНРП!
- антианемічна терапія - гемоглобін нижче 110 г/л.
Припинення кровотечі у вагітних з підозрою на ПВНРП – при відсутності больового синдрому та підвищення тонусу матки - спостереження, оцінка стану плода.
Розродження в строк пологів.

Велика крововтрата (оцінена від 250 до 1000 мл) – показання до ургентного розродження шляхом КР.
- невідкладні організаційні заходи
- загальне обстеження,
- лабораторні дослідження та моніторинг
- загальний стан, свідомість, колір шкірних покривів,
- АТ, пульс, діурез,
- загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, гематокрит, тромбоцити та фібриноген)
- група крові, резус, кров на сумісність
- коагулограма
- приліжковий тест
- жінкам з Rh (-) фактором – призначають  анти-резусний імуноглобулін
- замовити компоненти та препарати крові
- оцінка та корекція вітальних функцій
- відновлення крововтрати
Заходи із зупинки кровотечі та відновлення ОЦК впродовж перших 30 хв. з початку кровотечі достовірно підвищують частоту виживання пацієнтів.
У разі масивної крововтрати трансфузія еритроцитарної маси та СЗП у співвідношенні 1:1 відвищує частоту виживання пацієнтів у 8 разів.
- кесарів розтин.
                    Кесарів розтин при ПВНРП
Не залежно від стану плода (ЧСС + або внутрішньоутробна загибель плоду) після стабілізації стану матері → ургентний КР (вийняток - ПВНРП у другому періоді пологів).

При  наявності ЧСС плоду має бути присутнім неонатальний реаніматолог під час операції.
Підготувати все до лікування масивної післяпологової кровотечі.
Катетирізація центральної вени анестезіологом для оцінки ЦВТ.
З метою збереження матки відразу після вилучення дитини утеротоніки (окситоцин або ергометрин, карбетоцин, простагландини Е1 та Е2) та вазоконстриктори - терліпресин (місцево: 2 ампули (400 мкг) розвести в співвідношенні 1:2 фізіологічним розчином до 10 мл, обколоти матку. Максимальний ефект очікуємо через 5-7 хвилин).
В разі надмірної крововтрати застосовувають хірургічний гемостаз:

- часткова деваскуляризація матки,
- компресійні шви,
- двосторонне накладання лігатур на внутрішні клубові артерії,
- екстирпація матки з матковими трубами (в разі неефективності).

В разі ровитку коагулопатії лікування ДВЗ-синдрому.

Кровотечі в післяпологовий період: гіпотонічна та атонічна маткова кровотеча

Післяпологова кровотеча (ППК) – кровотеча що перевищує 500 мл  або  будь-яка кровотеча, що супроводжується порушенням гемодинамичного стану породіллі на протязі 6 тижнів після народження плода.

Фактори, які підвищують  ризик ППК представлені в таблиці
Види післяпологових кровотеч

• Первинні (ранні) післяпологові, які виникають в ранньому післяпологовому періоді або протягом 24 годин після пологів.
Приблизно 70% ранніх ПК пов’язані з атонією матки.
Атонія матки – це неспроможність матки адекватно скоротитися після народження дитини.
• Вторинні (пізні) післяпологові кровотечі, які виникають після 24 годин та до 6 тижнів після пологів.
Більшість пізніх кровотеч пов’язані із затримкою частин плаценти, інфекцією або наявністю обох станів.

Гіпотонічна та атонічна маткова кровотеча.

Терміном «атонія» визначають стан матки, при якому міометрій повністю втрачає властивість скорочуватися. Гіпотонія матки характеризується зниженням тонусу і недостатньою здатністю матки до скорочення.
Причини гіпотонії і атонії матки

- анатомічна та функціональна недостатність міометрію (пізній гестоз, ендокринопатії, соматичні захворювання, вади розвитку, пухлини матки, рубець на матці, крупний плід, багатоводдя, багатопліддя);
- перезбудження з наступним виснаженням функції міометрію (тривалі затяжні пологи, оперативне закінчення пологів, застосування ліків, що знижують тонус міометрію (спазмолітики, токолітики), гіпоксія під час пологів тощо);
- порушення скоротливої функції міометрію внаслідок порушення біохімічних процесів, кореляції нейрогуморальних факторів (естрогени, ацетилхолін, окситоцин, холінестераза, прогестерон, простагландини);
- порушення процесу прикріплення, відділення та виділення плаценти і посліду;
- ідіопатичні (не встановлені), ятрогенні.
Клінічна картина гіпотонічних та атонічних кровотеч
Варіанти кровотеч

Перший варіант: відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, температурні і медикаментозні подразники, кровотеча з перших хвилин носить характер профузного, швидко приводить породіллю у шоковий стан.
Другий варіант: матка періодично розслабляється; під дією засобів, що стимулюють мускулатуру, тонус і скорочувальна здатність її тимчасово відновлюються; потім матка знову стає дряблою; кровотеча хвилеподібна; періоди підсилення чергують з майже повною зупинкою; кров втрачається порціями по 100-200 мл. Організм породіллі компенсує таку крововтрату, якщо акушерська допомога надається вчасно і  в достатньому обсязі. Якщо акушерська допомога запізнюється або проводиться безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на збудники, приєднуються порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант гіпотонічної кровотечі зустрічається значно частіше.
Методи профілактики ППК
 Активне ведення ІІІ пеіроду пологів (АВТПП) – зменшує об’єм крововтрати та ризик виникнення ППК.
• Профілактичне введення утеротонічних препаратів в ІІІ періоді пологів у всіх роділь зменшує ризик розвитку ППК на 60%.
• Роділлям, які народили через природні родові шляхи, без факторів ризику ППК, окситоцин (10 МО внутрішньом’язево) є утеротонічним препаратом вибору для профілактики ППК в ІІІ періоді пологів.  
• У разі розродження шляхом кесарева розтину внутрішньовенне введення 10 МО окситоцину (шляхом повільної внутрішньовенної інфузії) необхідне з утеротонічною метою та для зменшення об’єму крововтрати. Для жінок з важкими кардіо-васкулярними захворюваннями введення окситоцину шляхом повільної інфузії низьких доз є більш безпечним, ніж болюсне введення.
• Мізопростол є менш ефективним ніж окситоцин, але може використовуватися в разі відсутності окситоцину (при народженні вдома).

Покрокова допомога в разі ППК
1. Визначення об’єму крововтрати (об’єм крововтрати завжди недооцінюється, особливо у випадку хвилеподібної кровотечі невеликими порціями та в разі кровотрати за рахунок розривів пологових шляхів). В разі візуально оціненої крововтрати більше 500 мл доцільним є множення отриманого показника на 2-3 для адекватного планування допомоги. Найбільш доцільним є оцінка крововтрати за допомогою зважування.
2. Покликати на допомогу (заручитися підримкою персоналу). В кожному ЗОЗ має бути локальний протокол, який визначає дії кожного члена команди в разі ургентного стану «Післяпологова кровотеча».
3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки,  пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.
4. АВС – діагностика
- Оцінка стану дихальних шляхів (А) та дихання (В) (в разі відсутності дихання розпочинайте респіраторну реанімацію)
- Оцінка циркуляції (С) - АТ, пульс (в разі відсутності пульсу, починайте кардіо-респіраторну реанімацію).
5. Правило 3-ох катетерів:

• забезпечення киснем (10-15 л/хв)
• катетеризація 2-ох периферичних вен катетерами достатнього діаметру (G16-18), а в разі необхідності венесекція або катетерізаці центральної вени
• катетеризація сечового міхура;

6. Положення – на спині з піднятими нижніми кінцівками.
7. Забезпечення зігрівання жінки.
8. Терміново розпочати інфузійну терапії, яку проводити згідно клінічного протоколу «Геморагічний шок в акушерстві»
9. Тимчасова зупинка крововтрати: абдомінальна компресія аорти, не пневматичні противошокові штанці.
10. Клініко-лабораторне обстеження:

- група крові і Rh-фактор,
- аналіз крові загальний,
- час згортання крові,
- коагулограма,
- приліжковий тест,
- забір крові на сумісність.

8. Замовлення препаратів крові.
9. Встановлення причини кровотечі (застосовуйте підхід 4 Т для визначення механізму розвитку кровотечі. Більш ніж один патогенетичний механізм може обумовлювати розвиток ППК!).
ТОНУС
Якщо має місце порушення тонусу матки діагностуйте гіпотонію або атонію матки - враховуючи, що в 70% випадків причиною ранньої ППК є атонія матки

- розпочніть терапевтичне введенення утеротоніків (Окситоцин 10 ОД /500 мл фізіологічного розчину з швидкістю 60 крапель / хвилину),
- проведіть зовнішній масаж матки,
якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась
↓
- ручне обстеження порожнини матки під внутрішньовенним знеболенням,
якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась
↓
- застосування утеротоніків 2-ої – 3-ої лінії (ергометрин, простагландини, карбетоцин),
в разі продовження кровотечі
↓
- бімануальний компресія матки або компресія аорти,
якщо кровотеча зупинилась, а потім продовжилась
↓
- в умовах операційної застосування балонної тампонади та призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин  за необхідності),
якщо кровотеча продовжується
↓
- при величині крововтрати 1,5% і більше від маси тіла - лапаротомія (застосування органозберігаючих технологій – перевязування магістральних судин (покрокова часткова  деваскуляризація матки), компресійні шви на матку, білатеральне перев’язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (за наявності спеціаліста, який володіє методикою маніпуляції, або з заохоченням судинних хірургів),  гістерктомія без додатків матки.

ТРАВМА    

Виворіт матки
Якщо матка не визначається, або має неправильну форму, або спострігається за межами піхви - діагностуйте виворіт матки.
В разі вивороту матки – поверніть матку в нормальне положення.
! Не застосовуйте утеротоніки
та
! Не намайтесь видалити плаценту до відновлення положення матки.
Застосовують внутрішньовенне знеболювання (при можливості) або наркотичні анальгетики (пролонгація з репозицією неприпустима!).
- В разі вдачі – ручне відділення та виділення плаценти, призначення утеротоників, профілактична антибіотикотерапія.
- В разі невдачі  - гістеректомія.

ТРАВМА         Трами пологових шляхів
Якщо матка щільна - виключити  травму

- ручне обстеження порожнини матки з метою виключення розриву матки (особливо в разі відсутності реакції на струминне в/в введення розчинів). В разі розриву матки – негайна лапаротомія.
- ретельне обстеження з метою виключення травм (промежина, піхва, шийка матки). Ушивання розривів за умови якісного освітлення та допомоги асистента. Наявність травм є показанням і до призначення транексамової кислоти (1 г, повторити через 30 хвилин  при необхідності).
ТРОМБІН         Патологія згортання крові
У разі відсутності травми можливе порушення згортання крові
У  разі виключення травм (включаючи розрив матки) – оцінка згортання крові за допомогою:

- приліжкового тесту по Лі-Уайту,
- час згортання крові,
- коагулограма (за можливості).
У разі коагулопатії – лікування синдромі ДВЗ:

- усунення фактору, що призвів до ДВЗ
- трансфузія еритроцитарної маси
- замісна терапія прокоагулянтами
- в критичному стані – переливання свіжої донорської крові за рішенням консиліуму лікарів та повідомленням адміністрації ЗОЗ.
ТКАНИНА     

Затримка плацентарної тканини в порожнині матки
Причина

додаткова долька плаценти
неповне щільне прикріплення плаценти.

Діагностика

огляд посліду після виділення

на материнській поверхні - дефект плацентарної тканини
обірвані судини, що переходять на плодові оболонки

Тактика

ручне обстеження стінок порожнини матки.

10. Постійний контроль стану породіллі, показників гемодинаміки та згортання крові. Документування події.
11. Призначення профілактичної антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії, в разі необхідності – терапія антибіотиками.
12. Спостереження у відділенні інтенсивної терапії впродовж 24 годин після стабілізації стану жінки (АТ не менше 100 мм рт ст, пульс – до 90/хвилину).

- контроль стану матки (в разі збереження);
- оцінка крововтрати;
- оцінка вітальних ознак: температура, пульс, дихання, АТ, загальний стан (колір шкірних покривів, рівень свідомості):
- забезпечення адекватного споживання рідини: після стабілізації стану – рекомендовано проводити в/в ін фузію збалансованими сольовими розчинами. Об’єм та темп інфузії корегувати в залежності від наявності ускладнень вагітності (переклампсія), супутньої патології, рівня ЦВТ та погодинного діурезу;
- контроль виділення сечі;
- контроль ускладнень гемотрансфузії;
- документування стану жінки та терапії, що проводиться;
- контроль рівня гемоглобіну та призначення препаратів заліза в разі необхідності.

Тимчасові методи зупинки післяпологової кровотечі

Бімануальна компресія матки

Техніка проведення
Введіть одну руку у піхву  і притисніть її до тіла матки.
Іншу руку внутрішньою стороною долоні покладіть на живіт  на дно матки  і притисніть матку до лона як це показано на малюнку.  
Така бімануальна компресія запобігає продовженню післяпологової кровотечі за рахунок підвищення тонусу матки і дає можливість значно зменшити крововтрату.
Окрім того, вона дозволяє видалити сгортки крові з порожнини матки та встановити наявність ознак вивороту матки, прийняти рішення щодо необхідності ручної ревізії порожнини матки.
Компресія черевної аорти
Техніка проведення

• застосуйте нисхідний тиск кулаком черевної аорти прямо через черевну стінку;
• точка надавлювання знаходиться прямо над пупком і трохи лівіше;
• в ранньому післяпологовому періоді пульсація аорти може бути легко визначена через переднюю черевну стінку;
• другою рукою пальпують пульс на стегновій артерії для оцінки ефективності компресії;                                         
• якщо пульс визначається, то тиск кулаком оцінюють як недостатній і навпаки.
Пізня післяпологова (вторинна) кровотеча
Причини пізніх післяпологових кровотеч:

- затримка частин посліду;
- гнійно-септичні ускладнення післяпологового періоду;
- не діагностовані своєчасно  гематоми піхви;
- розходження швів та рани матки (після кесаревого розтину або розриву матки).
- причини, не пов’язані  з  вагітністю та пологами (розрив  варикозних вузлів  вен піхви, рак шийки матки та ін.).
Алгоритм надання медичної допомоги при пізній післяпологовій кровотечі:

1. Визначення об’єму крововтрати
2. Покликати на допомогу  (заручитися підримкою персоналу).
3. В разі збереження свідомості жінки - надання психологічної підтримки,  пояснення стану та маніпуляцій, що проводяться.
4. АВС реанімація (дивись вище) незалежно від причини кровотечі!
5.З метою встановлення діагнозу – огляд пологових шляхів.
6. В разі кровотечі внаслідок затримки частин посліду – мануальна (електрична) вакуум-аспірація під місцевою анестезією та в/в введенням розчину окситоцину (10 ОД/500мл. фізіологічного розчину). Запобігайте використанню інструментальної ревізії порожнини матки. Антибіотикотерапія.
7. В разі кровотечі на тлі післяпологового ендометриту – негайно розпочати антибактеріальну терапію препаратими 1-ї лінії (Ампіцилін + Гентаміцин + Метронідазол, або цефалоспорини 1-2 покоління) після швидкого введення розчину Рінгера. Ревізія порожнини матки – МВА має проводиться тільки за життєвими показаннями та тільки після введення антибіотиків.
8 В разі стабільного стану жінки, наяності невеликої кровотечі на фоні післяпологового ендометриту та затримки частин посліду (за даними УЗД) – антибіотикотерапія. При відсутності загрожуючої життю кровотечі, бажано проводити ревізію порожнини матки не раніше, ніж після введення другої дози антибактеріальних преператів.
9. Кровотеча з гематоми піхви може потребувати на негайне оперативне втручання, включаючи білатеральне перев’язування внутрішніх клубових (гіпогастральних) артерій (залучення судинного хірурга).
10. Кровотеча внаслідок розходження швів та рани матки потребує негайної лапаратомії
Додаткова долька плацента - основна причина затримки плацентарної тканини в порожнині матки, і одна з причин кровотеч в послідовому періоді. Дивись фото нижче.

 

Розриви промежини та шийки матки. Виворіт матки

Частота акушерського травматизму — 10-20 %.
Види пологового травматизму матері

1. Розриви слизової оболонки вульви та піхви.
2. Розриви промежини.
3. Гематоми зовнішніх статевих органів, вульви, піхви.
4. Розриви шийки матки.
5. Розрив матки.
6. Виворіт матки.
7. Розходження зчленувань тазового кільця.
8. Післяпологові фістули.

Розриви слизової оболонки вульви і піхви

Такого роду травми бувають мимовільними і насильницькими (при оперативному розродженні).
Виникають переважно при статевому інфантилізмі, кольпіті, швидких і стрімких пологах, великому плоді та поєднуються з розривами промежини.
Найчастіше трапляються розриви нижньої третини піхви та її бічних стінок. Діагностують розриви верхнього бічного склепіння піхви як наслідок продовження розриву шийки матки. Нерідко розриви піхви супроводжуються ушкодженням судин припіхвової клітковини, навіть параметрія. Розриви верхньої частини піхви здебільшого циркулярні — відрив склепіння піхви від шийки матки (кольпопорексис).
Клінічна картина

Клінічними проявами розривів слизової оболонки вульви і піхви є кровотечі різного ступеня вираженості наприкінці другого періоду, у послідовий або ранній післяпологовий період. Інтенсивність кровотечі визначається її локалізацією (різні ділянки слизової оболонки мають різне кровопостачання). Рясна кровотеча спостерігається при травмуванні ділянки клітора. Травма склепінь піхви може супроводжуватися помірною зовнішньою кровотечею і значною — в ділянці параметрія.
Діагностика

Діагноз встановлюють на підставі ретельного огляду зовнішніх статевих органів і піхви. Огляду підлягають усі породіллі в ранній післяпологовий період.
Лікування

Зашивають розриви піхви окремими або безперервними швами за правилами хірургічного лікування ран.
Для зашивання розривів піхви їх оголюють за допомогою дзеркал і накладають шви, починаючи з верхнього кута рани.
Ізольовані кровоточиві судини захоплюють затискачами і перев'язують.
Кровотеча з ран піхви зазвичай припиняється після зашивання розриву.
Окремі, ізольовані розриви стінки піхви, малих і великих соромітних губ також зашивають.

 

Розриви промежини

Розриви промежини — найпоширеніший вид травматизму.
Класифікація

- мимовільні (без зовнішнього впливу)
- насильницькі (при акушерських операціях, неправильному веденні пологів) розриви промежини.
Класифікація за клінічним перебігом  

- загрозливий розрив промежини,
- розрив, що почався,
- розрив, що відбувся.
Класифікація за ступенем тяжкості

І ступінь — розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см). М'язи промежини цілі;
II ступінь — ушкодження шкіри промежини, стінок піхви та м'язів промежини. М'яз замикач відхідника та пряма кишка цілі;
III ступінь — окрім розривів шкіри та м'язів промежини відбувається розрив зовнішнього м'яза — замикача відхідника (неповний розрив ІІІ ступеня); у разі розриву слизової оболонки прямої кишки діагностують повний розрив III ступеня.
Рідкісним видом є центральний розрив промежини, при якому спостерігаються розриви задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка і зовнішній м'яз — замикач відхідника залишаються цілими. Пологи відбуваються через новоутворений отвір.
Клінічні симптоми загрози розриву промежини

- ціаноз шкіри промежини,
- набряк тканин унаслідок венозного застою,
- надалі шкіра стає блискучою, з послідуючою блідістю шкіри,
- про початок розриву свідчить поява кров'янистих виділень з піхви.
Причини розривів промежини
висока промежина
нееластична промежина
роділлі старшого віку, які народжують уперше
рубцево-змінена промежина після попередніх пологів
швидкі і стрімкі пологи
розгинальні вставлення голівки
тазові передлежання
великий плід
неправильне виконання прийомів захисту промежини
утруднення при виведенні плечового пояса
оперативні втручання та ін.
Клініка

- дефект тканини,
- раньова поверхня,
- кровотеча із пологових шляхів.
При розриві промежини можлива кровотеча різного ступеня вираженості.
Рана є вхідними воротами для висхідної інфекції. Надалі рана промежини, що зажила вторинним натягом, сприяє зяянню соромітної щілини, порушенню фізіологічного середовища піхви, розладам статевої функції: розірвані м'язи тазового дна не можуть виконувати свою функцію, поступово розвивається опущення і випадіння матки й піхви.
При розривах промежини III ступеня відзначають нетримання газів і калу, що зумовлює інвалідизацію породіллі.
Діагностика

Після пологів здійснюють огляд пологових шляхів. В асептичних умовах розводять великі і малі соромітні губи й уважно оглядають промежину, піхву.
За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, уточнюють висоту розриву слизової оболонки піхви, ступінь ушкодження промежини.
За підозри на розрив промежини III ступеня вводять палець у пряму кишку і, натискаючи на передню стінку, визначають наявність ушкоджень кишки і м'яза — замикача відхідника.

Загальні правила зашивання розривів промежини

- достатнє розкриття рани;
- строго анатомічне з’єднання шарів тканин (слизова із слизовою, м’язи із м’язами);
- накладання швів без утворення “мертвих просторів”  - кишень, де скупчується кров, яка перешкоджає загоєнню рани первинним натягом;
- дотримання асептики та антисептики;
- знеболення: місцева, пудендальна анестезія (при розривах І та ІІ ст.) – новокаїн 0,25%, 0,5%, лідокаїн 1%; загальне знеболення (в/в  каліпсол, тіопентал натрію) при ІІІ ст.;
- на слизову оболонку накладають шви, які розсмоктуються (кетгут, вікріл, дексон), на шкіру шви із шовку, лавсану, які пізніше знімають або скобки Мішеля.
- вузли швів зав’язують латерально від лінії розриву.
- після накладання швів їх обробляють розчином йодонату, на рану накладають стерильну підкладну, яку міняють кожні 3-4 год.
Лікування розривів промежини І-ІІ ступеня може проводити акушерка

- розриви промежини зашивають відразу після народження посліду,
- при суворому дотриманні правил асептики і антисептики,
- із дотриманням загально хірургічних правил ушивання ран:

голку проводять під всією рановою поверхнею, щоб не утворювались сліпі кишені,
перший шов накладається на здорову тканину, дещо вище верхнього кута розриву,
шви накладають послідовно, зіставляючи однорідні тканини:

1) зверху вниз на стінки піхви до формування задньої спайки,
2) потім з'єднують розірвані м'язи промежини,
3) після цього накладають шви на шкіру.

- розриви промежини І-ІІ ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);
- при накладанні швів на м’язи, клітковину та слизову оболонку піхви, шкіру промежини застосовують полігліколеву нитку.

Відновлення цілісності ткани при розривах промежини ІІІ ст. проводить лікар

1) вузлові шви на слизову  стінку прямої кишки, занурюючи їх в отвір кишки,
2) вузлові шви на зовнішній м'яз — замикач відхідника,
3) безперервні шви на задню стінку піхви,
4) окремі вузлі шви на підіймач відхідника,
5) окремі шви на шкіру промежини.
При зашиванні центрального розриву промежини спочатку розрізають ножицями тканини, які залишилися неушкодженими в ділянці задньої спайки, і в такий спосіб перетворюють його на розрив промежини II ступеня. Потім рану зашивають у звичайний спосіб.

Післяопераційне ведення

Післяопераційне ведення полягає в обробленні швів промежини тричі на добу і після кожного акту сечовипускання та дефекації.
Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном та обробляють розчином калію перманганату або 1 % спиртовим розчином брильянтового зеленого.
Більш швидшому загоюванню сприяє ультрафіолетове опромінювання.
Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів.
Дієта:

- при розриві промежини І-ІІ ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа;
- при розриві промежини III ступеня у хворої  не , повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції;

для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.
Зняття швів

при розривах І-ІІ ступеня на 4-5 добу,
при ІІІ  ст. на 7-8 добу.
Профілактика

З метою профілактики розривів промежини під час пологів здійснюють її розтин — перинеотомію або епізіотомію.
В основі профілактики розривів промежини лежить правильна тактика ведення пологів при виведенні голівки і плечового пояса.

 

Розриви шийки матки
Класифікація

- мимовільні

- насильницькі - при форсованому або оперативному розродженні.
Ступені тяжкості розривів шийки матки

І ступінь — розрив шийки матки завдовжки не більше ніж 2 см;
II ступінь — розрив завдовжки понад 2 см, який не досягає склепіння піхви;
III ступінь — розрив шийки матки, який досягає склепіння піхви або який переходить на верхній відділ піхви.

Етіологія і патогенез

Незначні бічні надриви шийки матки є фізіологічними. Вони виникають практично в усіх роділь при перших пологах. Ці надриви можуть перетворюватися на розриви за наявності патоморфологічних змін у тканинах шийки матки (статевий інфантилізм, рубці, запальні процеси тощо), аномалій пологової діяльності, великого плода, насильницької травми при оперативному розродженні.

Клінічна картина

Розриви шийки матки проявляються кровотечею, що починається відразу після народження плода. Інтенсивність кровотечі залежить від калібру ушкодженої судини (від незначної до рясної).
Діагностика
Діагноз розриву шийки матки встановлюють при огляді шийки матки за допомогою дзеркал.
Лікування

На розриви шийки матки накладають вузлові шви.
Найбільш ефективні шви у 2 поверхи:

І  - слизово-м'язовий із занурюванням у цервікальний канал,
ІІ - слизово-м'язовий вузлуватий, що звернений у піхву.
Для зашивання шийку матки вікончастими щипцями підтягують до входу в піхву і відводять у бік, протилежний розриву.
Перший шов накладають трохи вище від місця розриву.
Якщо верхній кут рани на шийці матки візуально не визначається, варто припинити огляд шийки матки в дзеркалах і виконати ручне дослідження порожнини матки для встановлення цілості її стінок.